高松杰

　　高松杰，男，重庆铜梁人，2021年上半年，高松杰所在的科室隔物灸烫伤40多人次，烫伤发生率达到17.7%。隔物灸烫伤事件引发多起医疗纠纷，为提高医疗安全与质量，减少医疗过错责任，保障医患双方的和谐共处，高松杰提议运用医疗失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）质量管理工具来优化隔物灸的操作流程，降低烫伤事件的发生率。2021年7月，科室成立质量改善项目小组，制定完善康复科室质量改善项目汇报书，通过失效模式分析，细化隔物灸治疗流程图，根据流程图的每个步骤分析可能出现的失效模式。对于造成失效的可能原因评估危害指数、严重度、发生率及可侦测度。从评估结果得知：对偏瘫病人评估错误、操作物品缺失、忘记调整高度、医生没有及时观察等因素是造成失效模式的关键环节。针对关键环节拟定“排除”和 “控制”改善策略，采取培训、实践操作考核、建立隔物灸观察档案等措施，在实施并稳定一段时间后，对隔物灸操作流程再次进行HFMEA分析和效果评价。通过改善前后烫伤率对比分析，2021年7-12月，烫伤率减少至4.3-5%。从实践结果来看，运用HFMEA质量管理工具有效降低了隔物灸烫伤发生率，减少了医疗纠纷，提高了医疗质量，保障了患者安全。2022年1月，科室建立了隔物灸操作标准流程图，确保HFMEA管理工具运用到隔物灸烫伤项目中所取得的实践结果长效运行。在医院组织的医疗质量管理工具竞赛评选活动中，科室的质量改善项目“运用HFMEA管理工具降低隔物灸烫伤发生率”荣获一等奖，高松杰同志作出重要贡献。